Mẫu số 07/GĐYT: Giấy đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT Biểu mẫu về BHXH

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM BHXH tỉnh:…………………………..

Mẫu số 07/GĐYT

GIẤY ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN TRỰC TIẾP CHI PHÍ KCB BHYT

Kính gửi: BHXH………………………………………………………………………………………..

Họ và tên người đề nghị: …………………………Số CMTND……………………

Quan hệ với người bệnh:…………Giấy uỷ quyền (hoặc xác nhận) của……………..

Họ và tên người bệnh:………………………………….nam/nữ sinh ngày…./…../……..

Địa chỉ:…………………………………………………………………..Số điện thoại:…………………

Mã thẻ BHYT: Mã đối tượng:

Thời hạn sử dụng:

từ: / / đến / /

Nơi đăng ký KCB ban đầu:……………………………………………………………………………..

Khám chữa bệnh: nội trú: ngoại trú:

tại cơ sở KCB………………………………………………………………………………………………..

Chẩn đoán:……………………………………………………………………………………………………..

Đề nghị được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT tại……………………………………

Số tiền đề nghị thanh toán:……………………………………………………………………….VNĐ

Bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………

Lý do chưa được hưởng quyền lợi tại cơ sở KCB:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Chứng từ kèm theo:

1……………………………………………………………………………………………………………………

2……………………………………………………………………………………………………………………

3……………………………………………………………………………………………………………………

4……………………………………………………………………………………………………………………

5……………………………………………………………………………………………………………………

………….., ngày……tháng……năm……..

Người đề nghị (ký, họ tên)

Download file biểu mẫu để xem thêm chi tiết